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Durante varios años he
sido testigo de la ingente y precisa labor del profesor Olivares de la Facultad
de Psicología de la Universidad de Murcia. Aparte de su estatura intelectual y
moral, unió a la talla, otro de los principios básicos de la Psicología como es
el de la parsimonia llamado también “navaja de Ockam”. Trabajando desde hace ya
más de ocho años sobre un campo al que pocos prestan atención, quizá debido a
su especificidad poblacional: (la adolescencia),
o a su probable nimiedad, consideran –algunos- los demás trastornos como más
“graves”, siendo el que nos ocupa plataforma de lanzamiento para éstos, (como
así nos indican algunos meta-análisis) y que
pudieran ser la drogadicción, depresión e inclusive el suicidio;
provocados en parte por “ese pequeño problema” llamado de… “ansiedad social” o
“timidez excesiva”.
A
su actividad investigadora hay que unirle (como no) la de docente en “Técnicas
de Intervención Cognitivo-Conductuales”, (según creemos) y que culmina con la
publicación de muchos y arduos artículos en revistas de reconocido prestigio de
Psicología; así como la autoría solo, o en compañía, de un número no menos
despreciable de libros sobre la misma o relacionada materia.
Nuestra labor en esta
breve recensión será la de comentar uno de sus últimos “partos”, criatura
llamada “Fobia Social en la Adolescencia”
y con el subtítulo –parsimonioso, una vez más- “El miedo a relacionarse y a actuar ante los demás”. No se pueden
definir con menos palabras (diez), y a cuál de ellas más precisas, el
mencionado problema de conducta. (La CIE y el DSM tan denostados para los
conductistas, utilizan más de quinientas para hacer lo propio).
Tómese esto como una
picajosa ironía, ya que de todos es sabida la comunicación interprofesional que
debe prevalecer en los diagnósticos y la referencia en cuanto a los sistemas de
clasificación que debemos tener los profesionales de la Psicología. Pero es que
no se pudo ser más certero al elegir los vocablos, “tirando a dar” con el dardo
en la palabra (como diría el gran Lázaro Carreter), con puntería de arquero zen
y propósitos comprehensivos.
Tras apuntar algunas
notas introductorias sobre qué es la adolescencia con sus propios problemas
“adosados”, pasa a describir lo que sucede cuando se le tiene miedo “a los
otros”; como tipo de ansiedad social desadaptativa en esta población, aclarando
elocuentemente dicho concepto nosológico, los distintos subtipos y su
diagnóstico diferencial con otros trastornos, que tantas veces ha hecho que
algunos clínicos u otros profesionales se confundan, tomando por ansiedad
social lo que es agorafobia por ejemplo y, viceversa. (A una psicopedagoga que
conocí durante mi licenciatura así le sucedió).
La cantidad de datos que
ha tenido que manejar para elaborar el apartado de epidemiología es de digna
mención. Consabida es la ardua labor del epidemiólogo. Aborda con denuedo y
coraje el tema, teniendo los suficientes elementos de juicio como para dejar
entrever cual es la prevalencia del trastorno, no sólo a nivel regional en las
muestras que él ha estudiado (8.2%); sino tanto a nivel nacional como
internacional.
De especial relevancia -e
interés sugerente- es la propuesta explicativa sobre la génesis del problema
que junto al profesor Caballo realizó en el año 2003 tras analizar los intentos
de explicación de autores como Clark, Heimberg y Bados, entre otros.
El penúltimo capítulo
dedicado a la evaluación de la fobia social, no sólo abarca la nomenclatura de
todas las pruebas –incluidos, como no, los cuestionarios- de que disponemos los
psicólogos para realizar un correcto y preciso diagnóstico del trastorno, sino
que cita las adaptadas o creadas por él y su equipo, aportando -como no podía
ser de otro modo, todos los datos relativos tanto a la fiabilidad y validez de
las mismas, (de las suyas y de las demás).
En último lugar, en
cuanto al tema de los tratamientos con que finaliza el pequeño pero exhaustivo
manual, no podemos por menos que ser un tanto críticos, constructivamente
hablando, claro está, pareciéndonos oportuno realizar sólo tres observaciones en
lo que se vierte en él, referente a la farmacoterapia del trastorno.
a) No
es del todo cierto (o al menos hay excepciones que confirman la regla) decir
que lo único que importa a los médicos, a la hora de prescribir fármacos es el
peso del paciente, diciendo por ello que lamentablemente no hayan estudios
apenas en éste área con adolescentes y -en cuya consecuencia- se puedan
extrapolar los abundantes experimentos que se han realizado con adultos, aduciendo que a los primeros con una
mera reducción a la hora de dosificar, pudieran ser sopesados tanto los
beneficios, como los probables perjuicios de los mismos. El ejemplo del litio podría ilustrar nítidamente este
asunto. Pongamos por caso un niño o adolescente con un cuadro abrupto de
desinhibición social (causada o no, por manía), las dosis deberían ser, no solo
iguales, sino mayores que las de los
adultos; por el mero hecho de que la
farmacocinética y farmacodinamia de este producto en el joven pueda
verse acelerada al funcionar su sistema hepático y renal mucho mejor que en otros
rangos de edad, metabolizando de manera más rápida el fármaco y requiriéndose
en este caso, si es que se quiere obtener el efecto terapéutico deseado,
concentraciones plasmáticas superiores también. (Salazar, Peralta y Pastor,
2005).
b) Por
otro lado, en un curioso y elegante experimento, tras “seis meses” de tratamiento con “clonazepam”, la benzodiacepina más
potente en el mercado, (tanto es así que su uso ha quedado relegado según los
catálogos de especialidades farmacéuticas para crisis tónico-clónicas y epilepsias
-de pequeño mal- como inmejorable anticonvulsivo), los investigadores de este
estudio sugirieron a la mitad de sus pacientes con fobia social, la continuación
del tratamiento consumiendo durante otros cinco
meses más el fármaco; y a la otra mitad del grupo, se le propuso la
interrupción de la medicación, paulatinamente a unos y bruscamente a otros (por
medio de placebo con doble-ciego); es decir, a unos se les redujo el consumo
del citado fármaco a dosis de 0.25 mg. cada dos semanas y a los otros se les
dio un comprimido inocuo, o sea se les interrumpió el tratamiento de forma
brusca, (siendo ingenuos en este aspecto tanto los médicos como los pacientes).
A los sujetos que continuaron el tratamiento durante los once meses en total, se les instauró la misma pauta de retirada descrita. Se utilizaron tres escalas de fobia
social para la medición de la significación clínica de la farmacoterapia, así
como para la severidad de los síntomas de deprivación del fármaco o
abstinencia.
Pues bien, los resultados mostraron
que las tasas de recaída para el grupo que continuó con el clonazepam hasta los
once meses fueron del 0%; es decir, superaron el problema todos sin excepción, según
las medidas tomadas. Mientras que se llegó a un 21.1% en el grupo que “sí” cesó
el consumo del fármaco a los seis meses. Independientemente de que la reducción
fuera brusca o, gradual, tanto para los primeros como para los segundos. (Connor
et al.).
En cuanto a la severidad de los
síntomas de retirada, todos los sujetos de interrupción paulatina informaron
que no percibieron ningún efecto adverso; a excepción de los que la retirada
fue brusca, indicando que sólo algunos
notaron un leve disstress o malestar, pero que éste no requirió de atención
especializada (u hospitalaria), no revistiendo problemas significativos.
c) Sabido
es que las benzodiacepinas poseen cinco efectos, unos terapéuticos y otros que,
aún no siéndolo, se pueden utilizar en beneficio del paciente, a saber:
ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, miorrelajantes y amnésicos. Los efectos
ansiolíticos y mio-rrelajantes son los únicos que persisten en el tiempo; el
resto, cesan al continuar el paciente con el tratamiento durante unos cinco
días. Es decir se produce una disminución de los efectos sedante, hipnótico y
amnésico pasado este tiempo. Por lo que no es adecuado dudar (como se cita en
el texto) sobre si el efecto esperado en este grupo de fármacos es debido a la “sedación”,
desconociendo que lo que perdura, beneficiosamente, es el efecto ansiolítico
puro. (Sthal, 2002); (Consejo Oficial de Colegios Oficiales de Farmacéuticos,
2005).
Estudios posteriores del tipo
del de Connor et al. específicos para
la fobia social y otros anteriores al de Ruiz, Martínez y Soler, 1994; (Cifr
por Olivares y cols. en su libro, y que discutimos), como los de Draper sobre
el bromazepam (Draper, 1975); Rickels sobre el cloracepato (Rickels et al., 1988) o Pollack sobre el
alprazolam, (Pollack et al., 1993),
aunque eso sí, para otros trastornos de ansiedad como el pánico, hacen que no estemos del todo de acuerdo con la
referencia que se hace en el mismo sobre la no
conveniencia de mantener por más de
tres meses la continuación del tratamiento con benzodiacepinas, sea cual
fuere el trastorno de ansiedad para las que fueron prescritas; incluyendo,
claro está, la fobia social.
Otros argumentos, aunque
de menor peso, son la evidencia de que disponemos en la clínica sobre que haya
pacientes con fobia social y otros problemas de ansiedad que lleven más de
cuatro años –a diario- tomando no uno, sino dos o más tipos de estos fármacos,
sin que sus niveles de GGT hepáticos u otras enzimas (indicadoras de hepatotoxicidad
por consumo de psicotropos), se vean alteradas.
La renuencia a prescribir
este tipo de productos como las benzodiacepinas aduciendo que crean dependencia no es entendible
mencionando únicamente que los ISRSs por ejemplo, no la crean. Por no mencionar
otros efectos secundarios (además de su alto coste) ¿cabría diferenciar entre “síntomas de retirada” –como los llaman-
tales como: sofocos, mareos, agitación, ansiedad, cefaleas, náuseas y
parestesias; a “síntomas de abstinencia”
de las BDZs como: efecto rebote de ansiedad, dolores musculares, insomnio, irritabilidad
e intranquilidad, hipersensibilidad a la luz o sonidos? ¿Podría algún
profesional de la salud o farmacólogo informar qué diferencia hay entre unos síntomas
y otros y, si son iguales o más peligrosos unos que otros?
Prescindiendo de todas
estas salvedades que el lector no debiera incluso tener en cuenta, ya que son
nimias y normales por lo común en la preparación de cualquier manuscrito, y la
perfección es un ideal, podemos decir eso sí que el libro de Olivares representa un vasto volumen de datos manejados con
minuciosa escrupulosidad y bien representados históricamente hablando.
Sin sombra de duda, (a nuestro
juicio), su trabajo constituye una de las pocas investigaciones más completas y
fiables que se hayan escrito sobre la historia del problema de la fobia social
en nuestro país: ni un solo dato carece de referencia precisa, ni una sola
observación se hace sin fundamento documental. Su don como investigador se
apoya sobre una meticulosa paciencia, y su paciencia se apoya sobre un rosario
de hallazgos.
Para terminar, no podemos
por menos que alegrarnos sobre la forma de abordar el problema – por los
autores- de fobia social que desde hace tiempo ya empieza a manifestarse en
nuestro país. Tras sus notables investigaciones que se centran sobre todo en
aspectos de tratamiento (sin dejar de lado otros, como los de personalidad y
evaluación), los lectores disponemos ahora de mucha más información de la que
teníamos.
Si seguimos en esta línea habremos
evitado la peor miseria que aqueja a los planteamientos habituales del asunto
del trastorno de ansiedad social en la adolescencia: ignorar que este problema
de conducta es “un mal menor” y que su remedio es el mero paso del tiempo.
Justamente por ello (y por otras
cosas más), libros como el de José Olivares Rodríguez y cols. merecen ser
leídos con detenimiento.
Referencias:
Connor, K.M.; Davidson,
J.R.; Potts, N.L.; Tupler, L.A.; Miner, C.M.; Malik, M.L.; Book, S.W.; Colket,
J.T.; Ferrell, F. (1998). Discontinuation of clonazepam in the treatment of
social phobia. J Clin Psychopharmacol. 18 (5): 373-8.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas.
(2005). Madrid. Autor.
Draper, R. (1975).
Clinical experience with Ro 5-3350 (bromazepam). J Int Med Res. 3 (3): 214-22.
Olivares, J.; Rosa, A.I.; García-López, L.J. (2004). “Fobia social en la adolescencia”.
Madrid. Pirámide.
Pollack, M.H.; Otto, M.W.; Tesar, G.E.; Cohen, L.S.; Meltzer-Brody,
S.; Rosenbaum, J.F. (1993). Long-Term
outcome after acute treatment with alprazolam or clonazepam for panic disorder.
J Clin Psychopharmacol. 13 (4): 257-63.
Rickels, K.;
Schweizer, E.; Csanalosi, I.; Case, W.G.; Chung, H. (1988). Long-Term treatment
of anxiety and risk of withdrawal. Prospective compararison of clorazepate and
buspirone. Arch Gen Psychiatry. 45
(5): 444-50.
Salazar, M.; Peralta, C.; Pastor, J. (2005). Manual de Psicofarmacología. Ed. Médica Panamericana.
Stahl, S.M. (2002). Psicofarmacología
Esencial. Barcelona. Ariel Neurociencia.
Autor: Francisco Javier López González.
Psicólogo especialidad clínica
Centro Médico Estación
